KONTAKT OS

KONTAKT OS

Reporterdetaljer

Navn *

{{crossValidationError['navn'].crossValidationErrorMessage}}

Er du læge/sygeplejerske eller anden sundhedsfaglig person *

{{crossValidationError['hcp'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Patientdetaljer

Hvem oplevede bivirkningen * *

Obligatorisk felt

Hvis anden *

{{crossValidationError['hvisAndensub'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Køn *

{{crossValidationError['kon'].crossValidationErrorMessage}}

Alder/Fødselsdag/Aldersgruppe *

{{crossValidationError['alderFodselsdagAldersgruppe'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Fandt bivirkningen sted i Danmark *

{{crossValidationError['takePlace'].crossValidationErrorMessage}}

Hvis nej, hvor så *

{{crossValidationError['hvisNejsub1'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Produktdetaljer

Navn på produktet *

Obligatorisk felt

Batchnummer *

Kan findes på æsken for produktet eller selve produktet. {{crossValidationError['Batchnummer'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Indikation *

Hvad fås produktet for? {{crossValidationError['indikation'].crossValidationErrorMessage}}

Hvornår startede du på produktet *

{{crossValidationError['hvornar '].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Tager du stadig produktet *

{{crossValidationError['tager'].crossValidationErrorMessage}}

Hvis nej, hvornår stoppede du *

{{crossValidationError['hvisNejsub2'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

Hvilken dosis tager du og hvor ofte bruger du produktet *

{{crossValidationError['hvilken '].crossValidationErrorMessage}}

Bivirkningsdetaljer

Beskriv den formodede bivirkning *

Obligatorisk felt

Hvornår startede bivirkningen *

{{crossValidationError['hvornar'].crossValidationErrorMessage}}

Oplever du stadig bivirkningen *

{{crossValidationError['oplever'].crossValidationErrorMessage}}

Hvis nej, hvornår stoppede den *

{{crossValidationError['hvisNejsub3'].crossValidationErrorMessage}}
⠀

List her hvis du har andre sygdomme *

{{crossValidationError['list'].crossValidationErrorMessage}}

Privatlivspolitik

Må vi kontakte dig, hvis vi har brug for mere information * *

Obligatorisk felt

Hvis ja, skriv venligst din hjemmeadresse *

I henhold til persondatalovgivningen må vi ikke sende personfølsomme spørgsmål over e-mail, og derfor efterspørger vi din adresse. {{crossValidationError['hvisJa4'].crossValidationErrorMessage}}

Hvis ja, skriv venligst dit telefonnummer og/eller email *

Obligatorisk felt

*

File size exceed Following file extensions are allowed .xls,.xlsx,.doc,.docx,.ppt,.pptx,.pdf,.msg,.eml,.jpeg,.png {{crossValidationError['attachment'].crossValidationErrorMessage}}
Her har du mulighed for at vedhæfte en fil, der kan hjælpe os med at forstå og håndtere din indberetning. Bemærk, at du ikke kan vedhæfte billeder.

⠀ *

{{crossValidationError['consent'].crossValidationErrorMessage}}